Os planos e seguros de saúde podem ser alvo de até 1,2 milhão de processos judiciais por ano até 2035, segundo projeção do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS). O levantamento considera o ritmo atual de crescimento das ações contra o setor, que registrou alta de 112% entre 2020 e 2024.

De acordo com o IESS, apenas em 2023 foram abertos 298,7 mil novos processos, o que equivale a uma nova ação a cada 1 minuto e 45 segundos. Entre 2019 e 2023, decisões judiciais custaram ao setor R$ 17,1 bilhões.

Se a tendência se mantiver, o número de processos anuais pode variar entre 900 mil e 1,2 milhão, o que representa de três a quatro vezes o volume registrado no passado. Esse cenário pode impor forte pressão financeira e regulatória sobre o setor, impactando diretamente a qualidade dos serviços prestados aos beneficiários.

Para José Cechin, superintendente executivo do IESS, os dados reforçam a necessidade de mudanças estruturais. “A judicialização não é apenas um fenômeno jurídico. É um indicador de que nossas estruturas de diálogo, regulação e mediação ainda não estão funcionando como deveriam”, avalia.

Principais motivos das ações

A principal causa das ações judiciais (35%) é a busca pelo fornecimento de medicamentos, especialmente remédios oncológicos, biológicos para doenças autoimunes e fármacos para enfermidades raras.

Outros 30% das demandas referem-se a tratamentos médico-hospitalares, incluindo procedimentos cirúrgicos não cobertos e terapias avançadas, como radioterapia. Os reajustes de mensalidades respondem por 20% das ações, impulsionados pelo aumento de cancelamentos de contratos em 2024.

Pedidos de órteses, próteses e materiais especiais representam 10% e o atendimento domiciliar, 3% dos processos.

Distribuição geográfica

O Estado de São Paulo concentra 38% das ações judiciais, seguido por Rio de Janeiro (15%), Minas Gerais (9%) e Rio Grande do Sul (8%).

Mudanças recentes no cenário jurídico

O estudo destaca ainda alterações recentes na jurisprudência sobre planos de saúde. As súmulas vinculantes 60 e 61 do Supremo Tribunal Federal (STF) e o acórdão da ADI 7.265 consolidaram o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é taxativo mitigado. Na prática, tratamentos fora da lista podem ser autorizados, desde que haja análise administrativa prévia, comprovação científica e consulta técnica aos Núcleos de Apoio Técnico do Judiciário (NatJus).

Para José Cechin, essas decisões representam avanço, mas ainda são insuficientes para conter o aumento da judicialização. “A jurisprudência recente traz mais racionalidade técnica, mas sem alterações nas condutas das operadoras e sem alinhamento entre Judiciário, reguladores e operadoras, continuaremos enxugando gelo. É preciso atacar as causas, não apenas administrar os efeitos”, conclui.