A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) está elaborando uma resolução normativa para implementar alterações nas regras para descredenciamento de hospitais pelos planos de saúde. Na segunda-feira (dia 14), o órgão aprovou mudanças na retirada de unidades da rede e na troca de um hospital credenciado por outro.

Além disso, a agência reguladora aprovou alterações nas regras para portabilidade de planos de saúde em caso de mudanças nas redes e na forma de aviso aos usuários sobre as mudanças realizadas. As novas regras entrarão em vigor 180 dias, pois ainda dependem de regulamentação e publicação no Diário Oficial da União.

Para especialistas, a aprovação das mudanças vem na esteira do crescimento das reclamações de usuários de plano de saúde por causa do descredenciamento de hospitais, médicos e laboratórios. Dados da ANS mostram que em 2023, somente nos cinco primeiros meses do ano, foram mais de 13 mil queixas sobre mudanças na rede. No ano passado, foram 25 mil. Em 2021, quase 16 mil.

Redes próprias

O advogado Marcos Patullo, sócio de escritório Vilhena Silva Advogados, ressalta que os hospitais são um ponto fundamental na avaliação do consumidor no momento de contratar um plano de saúde, e a exclusão do estabelecimento de saúde é motivo de insatisfação do usuário. Patullo avalia que o descredenciamento de hospitais ocorre pela movimentação das operadoras para privilegiar redes próprias de atendimento:

— A rede hospitalar é fundamental na questão da contratação do plano. O consumidor se motiva a contratar o plano pela rede credenciada a que ele vai ter acesso. Sempre que tem descredenciamento de hospital gera muito descontentamento por parte do consumidor — destaca Patullo.

Laboratórios e clínicas ficam de fora

Apesar da tentativa da ANS de aumentar a proteção ao consumidor quando há exclusão de hospitais da rede credenciada, a advogada Marina Paullelli, do Programa de Saúde do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), ressalta que a medida não alcança as redes de laboratório, clínicas, e outros prestadores de serviços:

— Continua sendo um problema para o consumidor, e neste ponto não avança na exclusão dos laboratórios, especialmente aqueles que oferecem tratamento contínuo para o consumidor — observa Marina.

No caso de substituição de hospitais credenciados, os critérios de equivalência de qualidade dos que vão substituir os estabelecimentos excluídos deverão constar da resolução da ANS.

— Existe a equivalência. Ele não pode trocar um hospital por outro que não atenda as mesmas especialidades, os mesmos serviços que o anterior, mantendo também a qualidade. Em relação à qualidade, se o hospital for acreditado, a substituição deverá ser feita por outro também acreditado — diz Rogério Scarabel, ex-presidente da agência e sócio do M3BS Advogados.

A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) informou que ainda precisa analisar de maneira detalhada os impactos das novas regras estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para se pronunciar.

Perguntas e respostas

As medidas valem para quais serviços?

As mudanças serão aplicadas a descredenciamento de hospitais, e aos serviços de urgência e emergência. As novas regras não se aplicam a alterações promovidas na rede credenciada de laboratórios, clínicas, médicos, e outros prestadores de serviço.

Como deve ser feita a comunicação do descredenciamento ao usuário de plano de saúde?

Segundo a ANS, o cliente deverá receber uma comunicação individualizada sobre a exclusão de hospitais, e serviços de urgência e emergência, que ocorrem no município de residência do usuário, com no mínimo 30 dias de antecedência.

De acordo com especialistas, o formato desta comunicação ao consumidor ainda será detalhada na regulamentação da medida.

O que muda para fazer a portabilidade do plano, em caso de exclusão de hospitais?

As novas regras flexibilizam os critérios de portabilidade, motivada pelo descredenciamento de hospitais. Agora, o consumidor que ficar insatisfeito com a exclusão de algum hospital, ou serviços de urgência e emergência, no município de residência do beneficiário ou na cidade de contratação do plano, poderá pedir portabilidade com condições especiais.

Neste caso, o usuário poderá fazer a portabilidade (migração) do plano de saúde sem precisar cumprir os prazos mínimos de permanência no plano (1 a 2 anos).

Também não será exigido que o plano de escolhido ou de destino seja da mesma faixa de preço do plano de origem, como acontece atualmente nos outros casos de portabilidade de planos.

A forma como será feita a portabilidade especial ainda será regulamentada.

O plano poderá excluir qualquer hospital da rede credenciada?

Segundo a norma, os hospitais menos utilizados pelos usuários dos planos poderão ser descredenciados. Já os hospitais, e serviços de urgência e emergência, mais utilizados pelos usuários poderão ser excluídos desde que sejam substituídos por outro estabelecimento na rede de atendimentos do plano.

A avaliação sobre o nível de utilização do hospital deverá ser feita pela ANS, mas os critérios ainda serão detalhados após a regulamentação da norma, no prazo de até 180 dias. Inicialmente, o critério observado pela agência será se o hospital a ser retirado pertence ao grupo de hospitais que concentram até 80% das internações do plano.

Qual é o critério para substituição do hospital que foi descredenciado da rede?

A nova regra obriga que o hospital substituto esteja localizado no mesmo município do estabelecimento de saúde excluído, exceto quando não houver prestador disponível. Neste caso, poderá ser indicado hospital em outro município próximo.

Hospitais que não concentram a maior parte dos atendimentos do plano poderão ser excluídos mesmo se algum usuário estiver internado na unidade de saúde?

A regra ainda depende de regulamentação, mas especialistas em Direito do Consumidor e Direito à Saúde avaliam que, se o usuário estiver internado ou estiver em um tratamento contínuo ou prologando de saúde na unidade, o atendimento não poderá ser interrompido, e o usuário do plano não poderá ser transferido por risco de prejuízos à saúde do paciente.