A 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu, por unanimidade, nesta quarta-feira (11), que planos de saúde não podem importar limites ao número de sessões de tratamento para pacientes com transtorno do espectro autista (TEA).

O entendimento do STJ é de que a limitação de sessões de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional prescritas a pessoas com TEA é abusiva. Segundo o relator, ministro Antonio Carlos Ferreira, restringir esses tratamentos é ilegal.

“Segundo a supervisão do STJ, é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar aos beneficiários com diagnóstico de transtorno do espectro autista”, afirmou o ministro.

O caso chegou ao STJ após uma decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo limitou a 18 sessões anuais o tratamento de um paciente autista.

Ressalva sobre bastões

Durante o julgamento, houve divergência entre os ministros sobre a necessidade de incluir, na ementa da decisão, uma ressalva relativa à possibilidade de fraudes na prescrição dos tratamentos.

A sugestão foi feita pelo ministro Raul Araújo, que destacou a preocupação das operadoras de planos de saúde com o tema. Entretanto, a ministra Daniela Teixeira defendeu que tal ressalva poderia ser usada pelas operadoras para questionar sistematicamente prescrições médicas, prejudicando os pacientes.

A ministra ressaltou que a corte deve presumir a boa-fé dos usuários e que eventuais fraudes deverão ser tratadas na esfera criminal. “Caberá ao plano de saúde comprovar a fraude, e não ao usuário”, afirmou.

Por fim, a ementa original, sem a ressalva sobre fraudes, foi aprovada por 5 votos a 3.

Acesso ao cuidado

Famílias de pessoas autistas relatam frequentemente batalhas judiciais contra planos de saúde para garantir o acesso a tratamentos adequados. Nos últimos anos, as reclamações sobre falhas na assistência aumentaram consideravelmente.

Em 2022, uma lei aprovada pelo Congresso Nacional determinou que os planos de saúde devem oferecer tratamentos fora do papel da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desde que haja comprovação científica.

No ano passado, o Supremo Tribunal Federal (STF) ampliou os concursos para autorizar tratamentos fora do papel, exigindo prescrição médica ou odontológica e registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

Reação à decisão do STJ

As principais entidades representativas das operadoras de planos de saúde se manifestaram sobre a decisão do STJ. A FenaSaúde afirmou que respeita a decisão e não defende as limitações de tratamentos, mas sim o combate às práticas excessivas ou irregulares, e a observância de protocolos baseados em evidências científicas.

A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) informou que aguardará a publicação do acórdão para analisar detalhadamente as configurações definidas pela Justiça. “A entidade reforça que uma análise detalhada do conteúdo será fundamental para avaliar os critérios definidos pelo STJ, bem como seus desdobramentos para a aplicação das regras de cobertura no âmbito da saúde suplementar”, diz a nota.